7 月 10 日，國家醫保局發布《2025 年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）等多份文件。相關目錄從今日（7 月 11 日）起開始接受申報。
按照本次出臺的《工作方案》，在 5 年內批準上市的新通用名或治療罕見病的獨家藥品，可以申報商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱商保創新藥目錄）。
一位醫療產業分析師在接受《每日經濟新聞》記者（以下簡稱每經記者）微信采訪時表示，此次發布的文件與 7 月 1 日發布的征求意見稿在內容上基本一致，主要差異在于明確了申報時間，后續應重點關注該文件的實施結果。
納入商保有利于創新藥入院使用
按照本次出臺的《工作方案》，從 7 月 11 日到 7 月 20 日，符合條件的企業可以在國家醫保局的國家醫保服務平臺自主申報納入藥品目錄。
納入商保創新藥目錄，對創新藥有哪些利好？
一位不愿具名的業內人士在接受每經記者微信采訪時表示，一方面，創新藥能夠借助基本醫保或商保的體量，實現銷量的提升；另一方面，此前醫保部門對藥品入院的管控較為嚴格，許多藥品因未納入基本醫保目錄而難以在院內銷售。如今，進入商保目錄的藥品亦可進入醫院，這對于無法納入基本醫保的產品而言，無疑是一個積極的信號。
每經記者注意到，根據《工作方案》，商保創新藥目錄內藥品可不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍，符合條件的商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。
上述業內人士表示，這一安排主要是規定了創新藥在 DRG 付費（按病種付費）中除外支付。目前，DRG 付費與創新藥之間存在一個突出的問題，即 DRG 的支付標準是將所有費用，包括患者自費部分以及基本醫保支付部分，進行加總計算。因此，對于某一疾病而言，若使用創新藥，則其費用會遠遠超出 DRG 付費的限額。
他以腸癌治療為例進行了說明，DRG 付費的限額大約為 10 萬元，而創新藥的費用通常高達 20 萬元。" 如果不對創新藥進行除外支付，創新藥幾乎不可能被醫院采用。因此，將創新藥納入商業保險目錄，并對其實施 DRG 除外支付，是一件十分有益的事情。"
上述醫療產業分析師也表示，這些安排均為推動創新藥進入醫院使用的有效舉措，旨在拓展國內創新藥的支付空間。未來，創新藥的發展路徑將不再局限于出海 BD（海外商務拓展）的單一邏輯，而是在國內商保的帶動下，形成新的增長點。
企業可自主選擇申報基本醫保或商保創新藥目錄
每經記者注意到，根據《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整常用問答》（以下簡稱《常用問答》），在申報階段，基本目錄和商保創新藥目錄同時申報，允許企業根據自身意愿選擇單獨申報基本目錄或是商保創新藥目錄，或者同時申報。在評審階段，基本目錄和商保創新藥目錄評審同時進行。對綜合組專家建議納入商保創新藥目錄的藥品，組織商保專家評審，形成最終評審結果。
《常用問答》還明確，商保創新藥目錄推薦商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用，基本醫保不予支付。
這是否意味著企業可以同時申報基本目錄和商業保險創新藥目錄，但同一產品不會同時出現在基本目錄和商業保險創新藥目錄中呢？
對此，上述業內人士表示，根據商保創新藥目錄的遴選原則，該目錄主要聚焦于創新程度高、 臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出 " 保基本 " 定位暫時無法納入基本目錄的藥品，因此基本不存在同一藥品同時入選基本目錄與商保創新藥目錄的可能性。
假設某企業的產品出現雙重入選的情況，則可能需要在基本醫保目錄和商保目錄中二選一。從實際操作的角度來看，如果某一藥品已經納入基本醫保覆蓋范圍，那么商保就沒有必要再單獨對其進行覆蓋。
對企業來說，入選商保創新藥目錄更有利，還是入選基本醫保目錄更有利？
該人士表示，目前來看，醫保局設定了一個價格標準，高于該標準的產品不會被納入基本醫保。從這一角度看，對于價格高于該標準的產品，納入商保目錄是利好。
至于其他產品如何選擇，需要結合商保的發展情況來決定。在商保發展初期，其規模可能相對較小，因此對產品而言，進入基本醫保目錄通常更為有利。然而，如果能夠通過量價關系進行合理核算，那么企業可以根據自身情況自主選擇申報基本醫保目錄或商保創新藥目錄。
每日經濟新聞
